弱视儿童公益补助登记表

请您认真填写问卷，我们将会在3个工作日内与您取得联系，并确认是否参与弱视训练。确认后会把训练地址以短信的形式发放给您。

Q1:家长姓名：

A1

Q2:儿童姓名：

A1

Q3:家长联系电话：

选项1

Q4:孩子左眼视力情况（选填）

选项1

Q5:孩子右眼视力情况（选填）

选项1

Q6:孩子的年龄（周岁）

选项1

Q7:是否确诊为弱视

是

不清楚

Q8:请选择省份及地区

省份

城市

区/县

街道

Q9:请选择活动参与点

苍南-灵溪训练点

平阳-鳌江训练点

平阳-萧江训练点

瑞安-安阳训练点

瑞安-瑞安图书馆训练点

瑞安-商会大厦训练点

瓯海-温州医科大学训练点

瓯海-东方南路训练点

乐清-柳市训练点

弱视儿童公益补助登记表

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