专注力调查问卷

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Q1:宝宝姓名：

选项1

Q2:性别：

男

女

Q3:出生日期：

年

月

日

Q4:家长姓名：

选项1

Q5:联系方式

A1

Q6:是否粘人怕生，拗脾气

是

否

Q7:是否语言发展较慢

是

否

Q8:是否喜欢打断别人的谈话

是

否

Q9:是否易被外界刺激分散注意力，例如：声音

是

否

Q10:是否危险意识低，胆子大

是

否

Q11:是否用哭闹来表达自己的情绪

是

否

Q12:是否总是心不在焉的感觉

是

否

Q13:是否好动容易分心

是

否

Q14:希望解决之养育困扰

选项1

Q15:其他建议/心得

选项1

Q16:是否希望参加体验课程

是

否

Q17:希望体验课时间

选项1

专注力调查问卷

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