关于脾胃功能失调原因调查问卷

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的性别是

男

女

Q2:您所在的城市是

选项1

Q3:您平时是否感觉乏力、头晕

是

否

Q4:您平时是否有失眠

是

否

Q5:您平时是否存在食欲下降的情况

经常

偶尔

从未

Q6:您平时是否有腹胀、腹泻、便秘

经常

偶尔

从未

Q7:您的舌苔是否白厚、有齿痕

是

否

Q8:大便是否粘马桶

是

否

不清楚

Q9:您的早餐的时间是

6：30-7:00

7:00-9:00

9:00-11:00

基本不吃

其他

Q10:您的中餐的时间是

11：00以前

11:00-13:00

13：00以后

Q11:您的晚餐的时间是

17:00-19：00

19:00-21：00

22：00以后

Q12:您的饮食结构是

荤

素

荤素搭配

Q13:您认为您是否存在脾胃功能失调

是

否

不清楚

Q14:您认为您脾胃功能失调的原因是

脏腑损伤

受寒等

饮食失节

情绪过激

其他

关于脾胃功能失调原因调查问卷

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