中国糖网筛防工程报名表 - 表单模板

中国糖网筛防工程报名表

欢迎加入由中国微循环学会和全国防盲技术指导组主办、中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会承办的“中国糖网筛防工程”！

Q1:医院名称

选项1

Q2:医院级别

选项1

Q3:医院联系人

选项1

Q4:电话

选项1

Q5:邮箱

选项1

Q6:1. 贵院糖尿病视网膜病变（DR）筛查率（DR筛查患者数/门诊DM患者数）：

>50%

30%-50%

20%-30%

<20%

Q7:2.贵院糖尿病视网膜病变（DR）筛查率年筛查量（可折合计算）：

>2000例

1000例-2000例

500例-1000例

<500例

Q8:3. 是否具备快速DR筛查设备中的免散瞳眼底照相机?

是

否

Q9:4. 是否具备快速DR筛查设备中的不依赖眼科医生的快速筛查比对系统?

是

否

Q10:5. 是否具有糖尿病视网膜病变专门的检查暗室?

是

否

Q11:6. 是否具有患者教育场地?

是

否

Q12:7. 是否配备负责眼底照相、数据录入等工作的专职人员？

是

否

Q13:8.请上传关于免散瞳眼底照相机、筛查场地、眼底照相工作人员的照片各一张。第一张：

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Q14:第二张：

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Q15:第三张：

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