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关于长春新碱所致神经病变的调查问卷

各位家长：您们好！      我们这次问卷调查旨在了解各位白血病患儿化疗过程中长春新碱所致神经毒性的发生情况。您提供的数据仅限于本科室研究使用，不会对您个人及家庭造成不利影响。填写问卷大约需要15-25分钟时间，衷心感谢您的参与！                                                                广州妇儿血液肿瘤科                                                                     2018年7月

Q1:姓名

A1

Q2:住院号

A1

Q3:性别

男
女

Q4:民族

汉族
非汉族

Q5:出生日期

日期

Q6:白血病分类

急性淋巴细胞白血病
急性髓系白血病

Q7:疾病诊断（例如：急性淋巴细胞白血病L2型 低危组）

选项1

Q8:使用长春新碱后您孩子有觉得手脚麻木吗？

没有
轻度，无需药物治疗
中度，需要一般药物缓解（非镇痛药类）
严重，需要镇痛类药物
非常严重，医生予告病重，心电监测或转入ICU，需要紧急处理

Q9:出现手脚麻木在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q10:使用长春新碱后您孩子有觉得肌肉疼痛吗

没有
有，需要一般药物缓解（非镇痛药类）
很严重，需要镇痛类药物
非常严重，医生予告病重，心电监测或转入ICU，需要紧急处理

Q11:出现肌肉疼痛在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q12:使用长春新碱后您孩子有觉得写字困难吗

 没有
 有，但可以自行写字
 比较严重，需要别人帮助下完成写字
 很严重，完全不能动手，需要紧急药物治疗

Q13:出现写字困难在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q14:使用长春新碱后您孩子有觉得走路困难吗

没有
有，但不需要别人帮助可以走路
比较严重，需要在别人或辅助工具帮助下走路
很严重，完全不能下地走路，需要紧急药物处理

Q15:出现走路困难在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q16:使用长春新碱后您孩子有觉得走路姿势异常吗

没有
有，但可以自行走路
比较严重，因走路姿势异常影响走路，需要别人帮忙
很严重，需要紧急药物处理

Q17:出现走路姿势异常在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q18:使用长春新碱后您孩子有觉得肚子疼吗

没有
偶尔有，可自行缓解
疼痛明显，需要胃肠贴或一般药物缓解
疼痛很严重，一般药物不能缓解，需要紧急请麻醉科医师或止痛药缓解

Q19:出现肚子疼在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q20:使用长春新碱后您孩子有便秘吗

没有
偶尔有 （大便4-5次/周）或偶尔需要通便药物
经常，用药期间需要定期使用通便药物
 一般通便药物不能解决，需要手工疏通顽固性便秘
长时间便秘对患儿产生严重痛苦，医生予告病重，心电监测或转入ICU，需要紧急处理

Q21:出现便秘在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q22:使用长春新碱后您孩子有排尿不尽、尿潴留吗

 没有
 可以自行排尿，无需插尿管，有排尿不尽
 需要插尿管
 需要手术，但非紧急手术
 长时间便秘对患儿产生严重痛苦，医生予  告病重，心电监测或转入ICU，需要紧急处理

Q23:出现排尿不尽、尿潴留在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q24:使用长春新碱后您孩子起床有诉头晕吗

没有
轻微，可以不用扶自行下床
明显，感觉有些站不稳，需要别人帮助下床
非常严重，完全站不稳，不能下床

Q25:出现起床头晕在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q26:使用长春新碱后您孩子有发生过肠梗阻吗

 没有
 有，需要暂时禁食
 有，需要持续禁食，静脉补充营养物质
 很严重，需要紧急手术处理

Q27:出现肠梗阻在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q28:使用长春新碱后您孩子有这些不适吗？如眼睑下垂、 看物重影、畏光、下颌痛、面瘫、耳鸣、声嘶（有一种及以上症状，即视为有）

 没有
 无症状，仅医师检查时发现，无需治疗
 有症状，患儿不适感比较明显
 症状明显，对患儿生活产生严重影响

Q29:出现眼睑下垂、 看物重影、畏光、下颌痛、面瘫、耳鸣、声嘶在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

Q30:使用长春新碱后您孩子有声音嘶哑吗？

 没有
 有，轻度，无需药物治疗
 症状明显，需要药物治疗
 严重，出现呼吸困难等威胁生命症状，医生予告病重，心电监测或转入ICU，需要紧急处理

Q31:出现声音嘶哑在哪个化疗阶段

诱导缓解阶段
巩固及中枢预防阶段
继续治疗第一阶段
继续治疗第二阶段（维持）

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