安智耗材申请表

 申请前注意: 1、单次只能为一个收件人提交申请,有多个收件人请多次提交或者邮件申请。 2、请根据需求认真填写数目,如有特殊要求,请在尾端备注里填写或者电话联系15821366932。3、在此提醒,请在每月的1-10号内提交下一月的耗材申请(例:1月的1-10号,申请2月的耗材),耗材会在25号前发出。除特殊情况,其他工作日内不再受理耗材申请。

Q1:代理商(请填写单位名称)

A1

Q2:申请人

选项1

Q3:物料接收人-姓名

A1

Q4:物料接收人-手机号码

A1

Q5:物料接收人-地址

省份
城市
区/县
街道

Q6:耗材包目录(填写数量)

ICL-HCB001.遗传代谢病套装
ICL-HCB002.遗传代谢病+新筛两项套装
ICL-HCB003.遗传代谢病+(GC-MASS)套装 
ICL-HCB004.GC-MASS检测套装
ICL-HCB005.SCID检测套装
ICL-HCB006.VD(血清)套装
ICL-HCB006.VD(干血片)套装
ICL-HCB007.外周血核型(400带)套装
ICL-HCB007.外周血核型(550带)套装
ICL-HCB008.核型BoBs(流产组织)套装
ICL-HCB009.产前BoBs(绒毛\羊水)套装
ICL-HCB009.产前BoBs(脐带血\外周血)套装
ICL-HCB010.儿科CGX(外周血)套装
ICL-HCB011.妇产科CGX(外周血)套装
ICL-HCB011.妇产科CGX(脐带血)套装
ICL-HCB011.妇产科CGX(组织\绒毛\羊水)套装
ICL-HCB012.儿科脆X(外周血)套装
ICL-HCB012.儿科脆X(口腔拭子)套装
ICL-HCB013.妇产科脆X(口腔拭子)套装
ICL-HCB013.妇产科脆X(外周血)套装
ICL-HCB013.妇产科脆X(脐带血)套装
ICL-HCB013.妇产科脆X(绒毛\羊水)套装
ICL-HCB014.PLGF检测套装(无静脉采血针,需单独申请)
ICL-HCB015.叶酸(外周血)套装
ICL-HCB015.叶酸(口腔拭子)套装
ICL-HCB016.单细胞检测套装
ICL-HCB017.无创检测套装(湖南家辉)
ICL-HCB018.无创Plus检测套装(湖南家辉)
ICL-HCB019.NGS单基因(外周血)套装
ICL-HCB020.NGS染色体异常(流产组织\绒毛)套装
ICL-HCB021.NGS染色体异常(脐带血)套装
ICL-HCB022 NGS(PGS)检测套装
ICL-HCB023.协和科研PLGF耗材包
ICL-HCB024.溶酶体贮积症(LSD)检测套装(成人)
ICL-HCB025.遗传性耳聋基因筛查(外周血)套装
ICL-HCB026.遗传性耳聋基因筛查(干血片)套装

Q7:运输物料(填写数量)

(小)套装(3cm厚泡沫箱 +填充泡沫+隔温袋)
 (中) 套装(4cm厚泡沫箱+填充泡沫+隔温袋)
无创专用泡沫箱(3cm厚泡沫箱+填充泡沫)
小号箱(外)纸箱
中号箱(外)纸箱
小号隔温袋
中号隔温袋
干冰运输箱
冰袋(500g)
填充泡沫
长效保温箱(72-96h)
泡沫管架(18孔)
冻存管盒(72孔)
单细胞样本盒
生物安全袋(用于样本包装)
生物安全袋(用于耗材包外包装)
纸格档(多羊水管包装使用)

Q8:耗材/辅料(填写数量)

EDTA抗凝管4ml(积水)
分离胶促凝管4ml(BD)
肝素抗凝采血管
1.8ml平底冷冻管
尿气相质谱采集卡
新生儿血样采集卡(里定)粉色
BD足跟血采血针(收费)
血片晾干架
一次性静脉采血针(康莱德)
条码
干燥剂
BD静脉双向采血针(单独收费)

Q9:单据申请目录(填写数量)

样品登记本
样本包装清单
妇产科检测申请单
检验申请单(儿科相关)
核型BoBs(KaryoLiteBoBs)检测知情同意书
染色体微阵列分析(CMA)检测知情同意书
核型分析(G显带)检测知情同意书
脆性X染色体综合征检测知情同意书
早期先兆子痫风险评估检测申请单
新生儿相关疾病检测申请单
单细胞遗传检测知情同意书
检验申请单(辅助生殖中心相关)
维生素D检测申请单
产前BoBs检测知情同意书
NGS染色体异常检测申请单&检测知情同意书
NGS单基因遗传病基因检测申请单&检测知情同意书
SCID保险单
协和科研项目申请单

Q10:备注

选项1
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