临床研究病历问卷调查

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Q1:个人基本信息

填空1

填空2

填空3

填空4

填空5

填空6

填空7

填空8

填空9

Q2:近期不适

近期体重下降

近期身材变矮

头晕

乏力

骨痛

尿路结石，肾结石

便秘

胃溃疡

恶心呕吐

腹胀腹泻

失眠

嗜睡

精神症状

多饮多尿

口干

急性胰腺炎

Q3:现病史

吸烟史

饮酒史

高钙血症

低磷血症

高PTH血症

高脂血症

Q4:有无骨质疏松

无，在1SD以内

骨质减少降低1.0~2.5SD

骨质疏松症降低2.5个标准差以上

严重骨质疏松症降低2.5个标准差以上并伴有1个或1个以上的脆性骨折

Q5:既往史

初潮年龄

月经周期

月经持续时间

月经不规律

是否妊娠

母乳喂养

绝经

吸烟史

饮酒史

骨折，部位，扁骨or长骨

高脂血症

高血压

心脏病

脑血管病

肾脏疾病

糖尿病

肝脏疾病

药物过敏史

食物过敏史

近期药物应用史（干扰矿物质代谢的药：合成代谢类固醇，糖皮质激素，抗惊厥药，利尿剂，治疗骨质疏松的药物--阿仑膦酸盐等）

Q6:您还有什么其他疾病？

选项1

Q7:家族史

骨质疏松

高钙血症

糖尿病

高血压

心脑血管疾病

其他

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