全国耳鸣耳聋脑鸣问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名：

选项1

Q2:年龄：

选项1

Q3:电话：

选项1

Q4:疾病：

选项1

Q5:根据耳鸣致残量表（THI）把耳鸣分成了5级，分别是：1。轻微、2。轻度、3。中度、4。重度、5。灾难度。可以通过以下测试知道自己的耳鸣等级程度：

下面一共是5道问题：

Q6:耳鸣是否让你注意力难以集中？

选项1

Q7:耳鸣声音有让你很难听清别人说话吗？

选项1

Q8:耳鸣让你感到生气吗？

选项1

Q9:耳鸣让你感到烦恼吗？

选项1

Q10:耳鸣是否让你夜晚难以入睡吗？

选项1

Q11:共计多少分，想知道具体答案，扫描下方二维码！

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全国耳鸣耳聋脑鸣问卷调查表

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