共同诉讼意愿调查表

Q1:是否愿意参与共同诉讼

Q2:姓名

Q3:手机

Q4:身份证号码

Q5:缴纳会员费用（元）

Q6:剩余会员费用（元）

Q7:您购买会员卡类型

Q8:您购买的期限卡类型为

Q9:您的期限卡有效期为

Q10:诉讼前期费用由共同诉讼代表人垫付，后期该笔垫付费用需要从执行回款中扣除，该种方案您是否同意？

Q11:需要配合提供如下资料，您是否愿意配合提供？（1）个人身份证正反面图片（作为原告主体身份资料）；（2）印迹健身停止经营的书面通知或个人与管理者的聊天记录等能够证明印迹健身停止经营的文件；（3）个人会员与印迹健身签署的会员合同（如有）；（4）印迹健身向个人会员出具的健身卡片，纸质或电子课程清单（最好有印迹健身印章）；（5）个人会员向印迹健身付款凭证（如微信或支付宝支付明细）及银行回单(需能展示有具体的付款方名称及收款方名称)；（6）个人未使用未消耗的课程清单或课程次数，年卡剩余时长的截图（若有截图则无需提供书面说明）或书面说明，书面说明需要个人签字按手印及填写日期（示例：本人（姓名： ）于 年 月 日在深圳市印迹健身管理有限公司办理了XX课程或年卡，截止到 年 月 日（印迹健身停止经营之日）仍有XX节/次/月的课程/时限未消耗完毕。）（7）会员手签起诉状、共同诉讼代表人推选书、律师的授权文件。以上资料立案时仅需提供复印件，但开庭时除资料（1）外如有原件则需提供原件信息。

Q12:第8题所述资料上传