网药互联网药房地推活动申请表

欢迎申请网药互联网药房地推活动，请认真填写以下资料，并保证资料的真实性！

Q1:申请人类型：

直营

平台

地推经理

Q2:申请人姓名：

选项1

Q3:申请人联系方式：

选项1

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Q4:申请地推日期：

填空1

填空2

填空3

Q5:申请地推日期：

填空1

填空2

填空3

:分割线

Q6:场数、人次信息

场数（总计场数）

人数（每场人数）

:分割线

Q7:合作人信息：

填空1

填空2

填空3

填空4

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Q8:地推地址：

省份

城市

区/县

详细地址

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Q9:参与地推员工人数：

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