沅江市新湾镇中心小学教师住户情况摸排表

请老师们认真完成！

Q1:姓名（直接亲属也要填写，至少4人）

选项1

Q2:性别

选项1

Q3:联系方式

选项1

Q4:现住址

选项1

Q5:居住属地

本地居民

外地居民

Q6:武汉市活动情况（外地）

流动原因

详细地址

起止时间

市场暴露*

病例接触*

Q7:现健康状况

无异常*

发病日期

体温℃*

咳嗽*

其他症状

Q8:沅江市活动情况

有无就医*

就医机构

初步诊断

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