西安东仪中学新肺炎疫情防控排查问卷

Q1:姓名 (填空题 *必答)________________________

Q2:身份（教师/学生） (填空题 *必答)________________________

Q3:班级（教师填所带年级，非教师岗填其他） (填空题)

Q4:籍贯（具体到市） (填空题)

Q5:现居住地址（具体到小区） (填空题)

Q6:近15日内是否离开西安？ (单选题 *必答)

Q7:近15内是否去过湖北？ (单选题 *必答)

Q8:您近15内去过的城市有： (填空题 *必答)

Q9:您返回西安的时间是？（具体到日） (填空题)

Q10:您是否有湖北人员接触史？ (单选题 *必答)

Q11:过去一天您是否有发烧、干咳等其他身体不适？ (填空题 *必答)

Q12:请如实填写您的今天两次测量的体温。（具体到小数点后一位） (填空题 *必答)