航天中学第一分校八年级“停课不停学”即疫情防控排查问卷

Q1:姓名（填空题）

Q2:学号，考号（忘记的同学可暂不填写）

Q3:籍贯（具体到市）

Q4:现居住地址（具体到小区）

Q5:近15日内是否离开西安？ (单选题 *必答)

Q6:近15日内是否去过湖北？ (单选题 *必答)

Q7:您是否有湖北人员接触史？ (单选题 *必答)

Q8:您近15内去过的城市有：（一直在西安的填西安） (填空题 *必答)

Q9:您返回西安的时间是？（没有外出的填“无”）（具体到日填空题)

Q10:过去一天您是否有发烧、干咳等其他身体不适？ (填空题 *必答)

Q11:请如实填写您今天测量的8:00左右体温。（具体到小数点后一位，填纯数字） (填空题 *必答)

Q12:请如实填写您今天测量的17:30左右体温。（具体到小数点后一位，填纯数字） (填空题 *必答)

Q13:请留下你的联系方式（填空题*必答）

Q14:请如实反馈你今天的网上上课情况

Q15:您对今天网上上课的建议或意见（选填）