“零号土猪”关爱医护人员捐赠套餐领取申请表

Q1:领取人姓名：

Q2:领取人手机号码：

Q3:与家中医护人员的亲属关系：

Q4:医护人员所在医院名称：

Q5:医护人员所在医院科室：

Q6:医护人员姓名：

Q7:医护人员年龄：

Q8:医护人员联系电话：

Q9:请上传医护人员工作证：

Q10:礼盒配送地点：

:请核对后认真填写，确保问卷真实性（每个医护人员限领一份）致敬逆行者，让零号土猪与您一起做好她/他们的坚实后盾！