天津叶片复工人员补充调查

成型1-3班的各位同事，请在填表前认真阅读以下注意事项：1、目前疫情防控态势依然严峻，请各位务必如实填写，否则可能会导致严重后果；2、本表仅针对目前能够复工的人员，隔离期未到，或还未返回天津的人员暂时不用填写；

Q1:姓名

选项1

Q2:班组

成型一班

成型二班

成型三班

Q3:请完善以下信息

请选择

请选择

家人（合租者）有湖北或宝坻接触史

Q4:小区或村镇是否有确诊病例

是

否

Q5:你和家人（合租者）是否有发热，咳嗽等异常症状

是

否

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