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XXX项目人员信息采集表

请申请复（开）工工地的每位需要进场或已经进场的人员（所有参建单位），如实填写以下信息，谢谢配合！

1.选择信息采集日期（填写表格日期）*

2.工地名称*

3.单位名称*

4.人员姓名*

5.身份证号*

6.手机号码*

7.户籍地址*

8.居住地所在派出所*

9.在沪居住地址*

10.在工地复（开）工之前，您是否离开过上海？（单选）*

离开过

没离开过

11.那么您目前是否已经回到上海？（单选）*显示逻辑

已经回到上海

还未回到上海

12.请问您是从何处返回上海？*显示逻辑

13.请告知您返回上海的具体日期*显示逻辑

14.请问您返回上海的交通方式是？（可多选）*显示逻辑

15.请告知您返沪所搭乘交通工具的班次号或车牌号*显示逻辑

16.您目前是否已经进场？（单选）*显示逻辑

是

否

17.您具体进场的日期为？如仍未进场，请填写预计进场日期*

18.您是否有重点地区人员接触经历？（单选）*

有

没有

19.您目前是否有以下症状？（可多选）*

XXX项目人员信息采集表

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