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XXX项目人员信息采集表
请申请复（开）工工地的每位需要进场或已经进场的人员（所有参建单位），如实填写以下信息，谢谢配合！
Q1：选择信息采集日期（填写表格日期）
日期    ____________
Q2：工地名称
    ____________
Q3：单位名称
    ____________
Q4：人员姓名
    ____________
Q5：身份证号
    ____________
Q6：手机号码
    ____________
Q7：户籍地址
    ____________
Q8：居住地所在派出所
    ____________
Q9：在沪居住地址
    ____________
Q10：在工地复（开）工之前，您是否离开过上海？（单选）
离开过
没离开过
Q11：那么您目前是否已经回到上海？（单选）
已经回到上海
还未回到上海
Q12：请问您是从何处返回上海？
省份
城市
区/县
Q13：请告知您返回上海的具体日期
日期    ____________
Q14：请问您返回上海的交通方式是？（可多选）
自驾
搭亲戚朋友车
长途汽车
高铁/火车
飞机
轮船
Q15：请告知您返沪所搭乘交通工具的班次号或车牌号
    ____________
Q16：您目前是否已经进场？（单选）
是
否
Q17：您具体进场的日期为？如仍未进场，请填写预计进场日期
日期    ____________
Q18：您是否有重点地区人员接触经历？（单选）
有
没有
Q19：您目前是否有以下症状？（可多选）
发烧
咳嗽
四肢乏力
腹泻
胸闷
呼吸困难
以上均无
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