上林县明亮镇溯浪小学《学生心理健康状况调查问卷》

亲爱的同学门，为了更好的复课，了解同学们的心理健康状况，特制作本调查问卷，请根据实际情况填写！（请于5月4日上午10时完成哦，谢谢！）

Q1:班级

选项1

Q2:学生姓名

选项1

Q3:性别

男

女

Q4:是否参加排查

是

否

Q5:是否留守学生

是

否

Q6:是否家庭不完整

是

否

Q7:是否被医院诊断为抑郁症

是

否

Q8:是否被医院诊断为强迫症

是

否

Q9:是否被医院诊断为焦虑症

是

否

Q10:是否被医院诊断为神经衰弱

是

否

Q11:是否被医院诊断为恐怖症

是

否

Q12:是否被医院诊断为精神病性障碍

是

否

Q13:是否被医院诊断为人格障碍

是

否

Q14:是否被医院诊断为反应性精神障碍

是

否

Q15:是否被医院诊断为心理生理障碍

是

否

Q16:是否被医院诊断为其他精神疾病

是

否

Q17:是否疑似心理异常

是

否

Q18:是否遭遇家庭重大变故

是

否

Q19:是否严重网络依赖

是

否

Q20:是否无故性格突变

是

否

Q21:是否曾有过自杀计划

是

否

Q22:是否有严重自伤行为

是

否

Q23:是否有严重暴力行为

是

否

Q24:是否无故不能完成学业

是

否

Q25:是否成绩突然明显下滑

是

否

Q26:是否恋爱受挫

是

否

Q27:是否曾被校园欺凌

是

否

Q28:是否遭遇家庭暴力

是

否

上林县明亮镇溯浪小学《学生心理健康状况调查问卷》

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