环境敏感性调查问卷

暴露其中有不适感觉：

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q4:汽油的气味

是（请描述症状）

否

Q5:柴油机废气

是（请描述症状）

否

Q6:肥皂

是（请描述症状）

否

Q7:清洁剂、洗涤剂

是（请描述症状）

否

Q8:加氯水

是（请描述症状）

否

Q9:沥青柏油

是（请描述症状）

否

Q10:发胶

是（请描述症状）

否

Q11:化妆品

是（请描述症状）

否

Q12:香水

是（请描述症状）

否

Q13:灰尘

是（请描述症状）

否

Q14:布料店

是（请描述症状）

否

Q15:新车气味

是（请描述症状）

否

Q16:空调

是（请描述症状）

否

Q17:新出版的报纸

是（请描述症状）

否

Q18:二手烟

是（请描述症状）

否

Q19:猫

是（请描述症状）

否

Q20:狗

是（请描述症状）

否

Q21:霉菌环境

是（请描述症状）

否

Q22:花粉

是（请描述症状）

否

环境敏感性调查问卷

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