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佛山市南海区梅沙双语学校教职工暂时不能疫苗接种人员登记表

Q1:没有参加接种的原因

既往接种疫苗发生过严重过敏反应者

患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者

有惊厥、癫痫、神经系统疾病、脑病或精神病史或家族史者

妊娠期妇女

哺乳期或近3个月有生育计划

近期有接种过其他疫苗

Q2:姓名

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:出生日期

填空1

Q5:身份证件号

填空1

Q6:联系电话

填空1

Q7:现住址

填空1

Q8:所属部门

填空1

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