七年级学生家长疫苗接种情况调查

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:爸爸

姓名

身份证号

联系电话

家庭住址

是否接种（已接种填写是，未接种填写否）

计划接种时间（未接种人员填写该项）

接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q3:妈妈

姓名

身份证号

联系电话

家庭住址

是否接种（已接种填写是，未接种填写否）

计划接种时间（未接种人员填写该项）

接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q4:爷爷

姓名

身份证号

联系电话

家庭住址

是否接种（已接种填写是，未接种填写否）

计划接种时间（未接种人员填写该项）

接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q5:奶奶

姓名

身份证号

联系电话

家庭住址

是否接种（已接种填写是，未接种填写否）

计划接种时间（未接种人员填写该项）

接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q6:外公

姓名

身份证号

联系电话

家庭住址

是否接种（已接种填写是，未接种填写否）

计划接种时间（未接种人员填写该项）

接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q7:外婆

姓名

身份证号

联系电话

家庭住址

是否接种（已接种填写是，未接种填写否）

计划接种时间（未接种人员填写该项）

接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q8:哥哥（大于18周岁的填写）

姓名

身份证号

联系电话

家庭住址

是否接种（已接种填写是，未接种填写否）

计划接种时间（未接种人员填写该项）

接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项

Q9:姐姐（大于18周岁的填写）

姓名

身份证号

联系电话

家庭住址

是否接种（已接种填写是，未接种填写否）

计划接种时间（未接种人员填写该项）

接种禁忌（为什么不能接种原因）未接种人员填写该项