当前不在校且健康状况、旅居史、接触史有异常的学生详表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:学院简称

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Q2:学生姓名

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Q3:学生学号

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Q4:性别

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Q5:国籍

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Q6:培养类别(本科/硕士/博士)

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Q7:专业

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Q8:年级

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Q9:辅导员姓名

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Q10:导师姓名

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Q11:电话

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Q12:当前所在详细地址(国内具体到省、市及区县、街道、门牌号等；国外填写国家名称+城市名称)

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Q13:家庭住址(国内具体到省、市及区县、街道、门牌号等，尽可能详细；国外填写国家名称+城市名称)

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Q14:当前状态异常类型(填写数字1/2/3/4/5)1.状态正常，无感染风险2.正在收治(被有关医疗机构判定为确诊、疑似、无症状感染者)3.医学隔离(正在医疗机构安排的地点隔离观察)4.居家自我隔离

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Q15:当日健康码颜色(绿色/黄色/红色)

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Q16:近14天内有无国内中高风险及重点地区旅居经历（含途经）（有/无）

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Q17:如有国内中高风险及重点地区旅居经历，请简要描述具体情况，包括时间、同行人员、去往（途经）国内中高风险地区名称等

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Q18:近14天内有无国（境）外旅居经历(含途经)（有/无）

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Q19:如有国（境）外旅居经历，请简要描述具体情况，包括时间、同行人员、去往（途经）地区名称等

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Q20:当前有无新冠肺炎确诊或无症状感染病例接触史（填写1/2/3/4）1.无2.当前被认定为密切接触者3.当前被认定为次密接触者4.其他（请简要描述）

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Q21:其他需要说明的情况

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