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除南京外重点关注城市排摸

根据疫情防控工作要求,现组织摸排近14天内除南京外疫情重点关注城市地区旅居、接触情况。

 

【说明】目前除南京外重点关注城市:辽宁沈阳、辽宁大连、安徽马鞍山市和县、安徽芜湖、广东中山、广东珠海、四川绵阳市、江苏宿迁市泗阳县等相关地区,具体请关注各官方渠道实时通报。

Q1:填写人基本信息
姓名    ____________
工号    ____________
部门    ____________
Q2:联系方式
    ____________
Q3:身份证号
    ____________
Q4:所在位置
地址    ____________
经度    ____________
纬度    ____________
Q5:近14天您是否有境外或除南京外其他中高风险地区旅居史、接触(确诊或疑似)史?
Q6:旅居、接触(确诊或疑似)最近日期
日期    ____________
Q7:请说明具体旅居、接触情况【地点/接触(确诊或疑似)人】
    ____________
Q8:近14天您的亲属或亲密接触人是否有与来自除南京外重点关注城市旅居史、接触史?
Q9:旅居、接触(确诊或疑似者)最近日期:
日期    ____________
Q10:请说明具体旅居、接触情况【地点/接触(确诊或疑似)人】
    ____________
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