雨城区新冠疫苗接种摸牌登记信息表

Q1:社区

青江路社区
桐梓林社区
沙湾路社区
土桥社区
汉碑路社区
孝廉社区
石马社区
张碗村
金鸡关村

Q2:小区

金域首府一期
金域首府二期
金域首座
金域名座
金色雅郡
翡翠云庭
其他小区(点击下方空格处填写小区名称)

Q3:门牌号(如:1-1-101)

填空1

Q4:请填写户主信息及家庭成员信息(点击继续填写增加家庭成员信息)

户主姓名及家庭成员姓名
年龄
是否接种疫苗
未接种原因(已接种请填写已接种,未接种请注明具体原因)
联系电话
接种第一针时间(2021-08-05)未接种填写无
接种第一针地点
接种第二针时间(2021-08-05)未接种填写无
接种第二针地点

:请仔细阅读本项说明,然后点击完成提交:1、该二维码采用《问卷网》答题逻辑,完成提交后有《问卷网》绑定的广告、抽奖等信息,请大家提交后直接忽略,关闭即可。2、《问卷网》绑定的广告、抽奖等与本次填报疫苗填报信息无任何关联,请大家直接忽略即可。3、感谢您对防疫工作的支持。

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