国内返乡人员健康信息登记表

为做好疫情防控，请填写好相关信息！

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:联系方式

填空1

Q4:身份证号

选项1

Q5:年龄

填空1

Q6:返融前居住地（住址、酒店）

填空1

Q7:入融日期

日期

Q8:来融交通方式（飞机、火车及其班次，大巴（班车）、自驾及其车牌号等）

填空1

Q9:在融居住地（住址、酒店）

填空1

Q10:是否注射疫苗

是

否

Q11:是否核酸采样

是

否

Q12:隔离情况

集中隔离

居家隔离

Q13:目前健康症状

确诊

无症状感染

疑似

健康

Q14:后续情况（已离融、已治愈、已解除隔离）

填空1

Q15:备注

填空1

Q16:图片（非必填）

填空1

Q17:请上传文件（非必填）

填空1

国内返乡人员健康信息登记表

关于

1年前

更新

7

频次

17

题目数

分享