调查问卷 - 问卷调查调研模板

Q1:基本信息

年龄

性别

:请仔细阅读以下每个条目，并根据自己的实际情况，在 1 到 5 的数字中选择最符合您的数字，请不要漏选，答案没有对错之分，请您按照真实情况作答。我们将对您的答案进行保密。

Q2:我和父母一起吃饭的时候，她/他会玩手机

1.非常不符合

2.不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q3:我和父母在一起的时候，她/他会把手机放在能够看得到的地方

1.非常不符合

2.不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q4:当我和父母在一起的时候，她/他会把手机拿在手里

1.非常不符合

2.不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q5:当父母的手机响/震动时，她/他会拿出来查看，即便当时我们正在聊天

1.非常不符合

2.不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q6:父母和我聊天时，眼睛却在看着手机

1.非常不符合

2.不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q7:我和父母一起玩的时候，她/他也会使用手机

1.非常不符合

2.不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q8:我和父母聊天的时候，她/他不会使用手机

1.非常不符合

2.不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q9:当我和父母一起出去玩的时候，她/他会玩手机

1.非常不符合

2.不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q10:我和她/他聊天的过程中，她/他会查看他们的手机

1.非常不符合

2,不太符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

:请仔细阅读以下每个条目，并根据自己的实际情况，在1 到 5 的数字中选择最符合您的数字，请不要漏选，答案没有对错之分，请您按照真实情况作答。我们将对您的答案进行保密。

Q11:一旦上网，我就不会再去想其他事情了

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q12:上网对我的身体造成了负面影响

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q13:上网时，我几乎是全身心地投入其中

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q14:不能上网时，我非常想知道网上正在发生什么事情

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q15:为了上网，我有时候会逃课

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q16:为了能够持续上网，我宁可强忍住大小便

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q17:因为上网，我的学习遇到了麻烦

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q18:从上学期以来，平均而言我每周上网的时间比以前增加了许多

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q19:因为上网的关系，我和朋友的交流减少了

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q20:比起以前，我必须花更多的时间上网才能感到满足

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q21:因为上网的关系，我和家人的交流减少了

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q22:在网上与他人交流，我更有安全感

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q23:如果一段时间不能上网，我满脑子都是有关网络的内容

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q24:在网上与他人交流时，我感觉更自信

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q25:如果不能上网，我会很想念上网的时刻

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q26:在网上与他人交流时，我感觉更舒适

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q27:当我遇到烦心事时，上网可以使我的心情愉快一些

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q28:在网上我能得到更多的尊重

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q29:如果不能上网，我会感到很失落

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q30:当我情绪低落时，上网可以让我感觉好一点

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q31:如果不能上网，我的心情会十分不好

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q32:当我上网时，我几乎忘记了其他所有的事情

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q33:当我不开心时，上网可以让我开心起来

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q34:当我感到孤独时，上网可以减轻甚至消除我的孤独感

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q35:网上的朋友对我更好一些

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q36:网络可以让我从不愉快的情绪中摆脱出来

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q37:网络断线或接不上时，我觉得自己坐立不安

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q38:我不能控制自己上网的冲动

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q39:我发现自己上网的时间越来越长

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q40:我只要有一段时间不上网，就会觉得心里不舒服

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q41:我曾因为上网而没有按时进食

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q42:我只要有一段时间没有上网，就会觉得自己好像错过了什么

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q43:我只要有一段时间没有上网，就会觉得情绪低落

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q44:我曾不止一次因为上网的关系而睡不到四小时

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q45:我曾向别人隐瞒过自己的上网时间

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q46:我曾因为熬夜上网而导致白天精神不济

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q47:我感觉网上与他人交流要更安全一些

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

Q48:没有网络，我的生活就毫无乐趣可言

1.完全不符合

2.比较不符合

3.不确定

4.比较符合

5.完全符合

:请仔细阅读以下每个条目，并根据自己的实际情况，在 1 到 5 的数字中选择最符合您的数字，请不要漏选，答案没有对错之分，请您按照真实情况作答。我们将对您的答案进行保密。（题目中的“他们”指的是你的“父母” ）

Q49:他们尊重我的感受

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q50:我会把自己的问题和告诉他们

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q51:我羞于和他们讨论我的问题

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q52:他们能够接受我的现状

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q53:他们鼓励我说出自己的困难

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q54:我很容易对他们不耐烦

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q55:他们信任我的的判断能力

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q56:当我想倾诉的时候，我会找他们

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q57:我生他们的气

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q58:他们理解我

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q59:如果他们知道有事情困扰着我，就会来和我谈心

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q60:我的烦心事远比他们所知道的多

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q61:我认为他们很称职

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q62:我心烦的时候他们总是能觉察到

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

Q63:他们不了解我

1.从不

2.偶尔

3.有时

4.经常

5.总是

:请仔细阅读以下每个条目，并根据自己的实际情况，在 1 到 5 的数字中选择最符合您的数字，请不要漏选，答案没有对错之分，请您按照真实情况作答。我们将对您的答案进行保密。

Q64:我说话不经思考

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q65:我做事或者说话常常不经过考虑

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q66:我常想到什么就去做什么，不考虑后果

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q67:我常因为自己未能三思而行而惹一身麻烦

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q68:我是一个冲动的人

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q69:我常为一些新想法激动不已，而不考虑可能遇到的困难

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q70:我常觉得无法完成我的任务

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q71:如果某些事情太难，我会觉得很挫败或者直接放弃

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q72:我习惯留待明日再做决定

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q73:我不能为以后买东西而存钱

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q74:我无法理解为什么人们要把钱存起来，而不现在享用

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q75:排队等得久对我来说很困难

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q76:我会想尽各种办法来处理此事

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q77:当遇到问题时，我会认真思考该采取什么措施

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q78:在做决定之前，我常能考虑事情的利弊

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q79:当遇到问题时，在行动之前我会考虑所有可能的选择

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q80:当遇到问题时，我会试着去解决

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q81:我常从不同的角度看问题

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q82:我认为我们应该在早晨做好一天的计划

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q83:我常提前制定计划，因为我能决定我的未来

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合

Q84:遇到问题时，我会制定一个解决方案，然后照着执行

1.非常不符合

2.不符合

3.不确定

4.符合

5.非常符合