儿童学习力（感觉统合能力）测评量表

:（一）前庭失衡

Q1:特别爱玩会旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕。

Q2:喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累。

Q3:虽看到了仍常碰撞桌椅，旁人，柱子，门墙。

Q4:行动，吃饭，敲鼓，画画时双手协调不良，常忘了另一边。

Q5:手脚笨拙，容易跌倒，拉他时仍显得笨重．

Q6:俯卧地板和床上，头，颈，胸无法抬高。

Q7:爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻。

Q8:不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效。

Q9:喜欢惹人，捣蛋，恶作剧。

Q10:经常自言自语，重复别人的话，并且喜欢背诵广告语言。

Q11:表面左撤子，其实左右手都用，而且无固定使用哪只手。

Q12:分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反。

Q13:对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢。

Q14:组织力不佳，经常弄乱东西，不喜欢整理自己的环境。

:（二）触觉功能不良

Q15:对亲人特别暴躁，强词夺理，对陌生环境则害怕。

Q16:害怕到新场合，常常不久便要求离开。

Q17:偏食，挑食，不吃青菜或软皮。

Q18:害羞，不安，喜欢孤独，不爱和别人玩。

Q19:容易粘妈妈或固定某个人，不喜欢陌生环境，喜欢被接抱。

Q20:看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头．

Q21:严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪．

Q22:早上懒床，晚上睡不着，上学前常拒绝到学校，放学后又不想回家．

Q23:容易生小病，并生病后便不想上学，常常没有原因拒绝上学。

Q24:常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲。

Q25:换床睡不着，不能换被或睡衣，出外常担心睡眠问题。

Q26:独占性强，别人碰他的东西，常会无缘无故发脾气。

Q27:不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦。

Q28:过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他。

Q29:怕玩沙土，水，有洁僻倾向。

Q30:不喜欢直接视觉接触，常必须用手来表达其需要。

Q31:对危险和疼痛反应迟钝或反应过于激烈。

Q32:听而不见，过分安静，表情冷漠又无故嘻笑

Q33:过度安静或坚持奇怪玩法．

Q34:喜欢咬人，并且常咬固定的友伴，并无故碰坏东西。

Q35:内向，软弱，爱哭又常会触摸生殖器官。

:（三）本体感失调

Q36:穿脱衣裤，扣纽扣，拉拉链，系鞋带动作缓慢，笨拙。

Q37:顽固，偏执，不合群，孤僻。

Q38:吃饭时常掉饭粒，口水控制不住。

Q39:语言不清，发音不佳，语言能力发展缓慢。

Q40:懒惰，行动慢，做事效率低。

Q41:不喜欢翻跟头，打滚和爬高。

Q42:上幼儿园，仍不会洗手，擦脸，剪纸及自己擦屁股。

Q43:上幼儿园（大，中班）仍无法用筷子，不会拿笔，不敢攀爬或荡秋千。

Q44:对小伤特别敏感，依赖他人过度照料。

Q45:不善于玩积木，组合东西，排队和投球。

Q46:怕爬高，拒走平衡木。

Q47:到新的陌生环境很容易迷失方向。

:（四）学习能力发展不足

Q48:看起来智力正常，但学习、阅读或算术特别困难。

Q49:阅读常跳字，抄写常漏字，漏行，写字笔画常颠倒。

Q50:不专心，坐不住，上课常左右看。

Q51:用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而常超出格子外。

Q52:看书容易眼睛酸，特别害怕数学。

Q53:认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句。

Q54:不易看出或认出混淆背景中的特殊圆形

Q55:对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折感。

Q56:孩子姓名

Q57:孩子性别

Q58:孩子年龄

Q59:手机号码