金苹果锦城第一中学疫情防控排查问卷（2月20日） - 问卷调查调研模板

金苹果锦城第一中学疫情防控排查问卷（2月20日）

尊敬的家长朋友，您好！按上级部门要求，为进一步落实做细疫情防控要求，切实维护全校师生健康安全，请您于2月21日10:00之前配合完成以下疫情排查问卷。如有特殊情况，也请您第一时间告知班主任。衷心感谢您的支持与理解！

Q1:学生姓名

填空1

Q2:学生所在年级

初一

初二

初三

高一

高二

Q3:学生所在班级

1班

2班

3班

4班

5班

6班

7班

8班

9班

10班

11班

12班

13班

14班

15班

16班

17班

18班

19班

20班

21班

22班

Q4:您、孩子和其他密切接触孩子的家人近7天内是否到过以下场所？（如均无，请选择“以上都没有”。如有，立即向所在社区、单位或入住酒店主动报备，做好个人防护，尽快完成核酸检测。）

拙列（天祥广场店）

叁省货仓

零食有鸣

友邻便利店（拓扑店）

西门饺子餐饮店

良情择木（远大购物中心店）

世纪城美食街袁记云饺（天祥店）

友邻便利店（拓朴店）

长城馨苑小区菜鸟驿站

吉食客（天府大道中段）

天府广场首饰店（锦江梨花街8号名望大厦）

辣嫂担担面(今站购物中心店)

加国枫韵小区

拓朴鲜食优选（天鹅湖店）

大米先生（上闲里店）

成毅康缘大药房（世纪城店）

贝尔康大药房（领峰店）

贝尔康大药房益顺金康（锦韵路店）

知食生鲜蔬果超市（领峰下沉广场处）

以上都没有

Q5:您、孩子和其他密切接触孩子的家人有无以下地区旅居史/交通工具搭乘史？（如均无，请选择“以上都没有”。如有，请您第一时间主动向社区、单位或入住酒店报备旅居史，配合做好各项疫情防控工作。）

自2月16日以来内蒙古自治区包头市达茂旗

自2月13日以来内蒙古自治区包头市昆都仑区

自2月5日以来云南省红河哈尼族彝族自治州、文山壮族苗族自治州

自2月14日以来广东省广州市天河区、花都区、南沙区、番禺区

自2月9日以来江苏省无锡市

自2月5日以来内蒙古自治区呼和浩特市、呼伦贝尔市

自2月5日以来江苏省苏州市

自2月5日以来辽宁省葫芦岛市

自2月5日以来广东省深圳市

自2月5日以来广西壮族自治区百色市

自2月5日以来黑龙江省黑河市

以上都没有

Q6:您、孩子和其他密切接触孩子的家人的健康码现在的颜色是？

均为绿色

有黄色

有红色

Q7:您，密切接触孩子的家人或孩子本人是否被社区、疾控、工作单位等通知，实施封闭管理，或需要居家或集中隔离，或要求做核酸检测？

没有通知，一切正常

有被通知封闭管理/居家隔离/做核酸

Q8:如有以上地区旅居史，或被通知集中/居家隔离/核酸检测等情况，还有劳您在下面文本框中填写详情。感谢您！（如：我家所在的高新区XXX小区目前接通知实施封闭管理。今天做核酸检测。）

填空1