国家耳鼻咽喉疾病临床医学研究中心调查数据采集表

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Q1:您的姓名

A1

Q2:您的年龄是

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q3:您的手机号码是？

A1

Q4:您是否听力下降？

是

否

Q5:您的耳鸣程度？

不影响交流

影响交流

影响睡眠

都影响

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