赫本之源调查问卷 - 在线考试测评模板

Q1:Q1:姓名（填空题）

选项1

Q2:Q2:性别

男

女

Q3:Q3:出生年月(农历)

选项

Q4:Q4:身高(CM)

选项

Q5:Q5:体重（填空题）

选项1

Q6:Q6:本人电话（填空题）

选项1

Q7:Q7:成年后历史最低体重多少？（填空题）

选项1

Q8:Q8:28天减脂目标多少斤？（填空题）

选项1

Q9:Q9:最终目标体重多少斤？（填空题）

选项1

Q10:Q10:感觉自己发胖原因是什么？（填空题）

选项1

Q11:Q11:曾经是否有过疾病史?(备注必填题)

选项

Q12:Q12:有没有胃病?(填空题)(详细填写)

选项1

Q13:Q13:是否有肠炎、胃炎?(选择题)

是

否

Q14:Q14:是否低血糖和贫血:(填空题)

选项1

Q15:Q15:是否有过较大病情?(填空题)(详细填写)

选项1

Q16:Q16:目前是否正在服用药物?(填空题)(详细填写)

选项1

Q17:Q17:是否有三高?(填空题)(详细填写)

选项1

Q18:Q18:是否有胆结石等疾病?(填空题)(详细填写)

选项1

Q19:Q19:是否有甲状腺痛风之类的疾病?(填空题)(详细填写)

选项1

Q20:Q20:是否有脂肪肝?(填空题)(详细填写)

选项1

Q21:Q21:有无过敏史？过敏源?(填空题)(必填)

选项1

Q22:Q22:是否便秘?排便是否规律(频率、时间)(填空题)

选项1

Q23:Q23:应酬的频率?(填空题)

选项1

Q24:Q24:是否喝酒、是否抽烟?频率(选择题)

选项1

Q25:Q25:近期有体检报告的可以提供一份(发群里)

选项1

Q26:Q26:是否哺乳期:(填空题)(男士忽略此条)

选项1

Q27:Q27:上次经期时间是什么时候？正常与否？是否痛经？(填空题)(男士忽略此条)

选项1

Q28:Q28:是否使用过其他瘦身产品，减肥产品品牌。使用多久，停用多久，增减情况，反弹情况(填空题)

选项1

Q29:Q29:每天饮水量多少毫升?比如:1瓶矿泉水=500毫升

选项

Q30:Q30:饮食是否规律:举例一下三餐的量(填空题)

选项1

Q31:Q31:你经常做的运动种类是什么?比如:快走、慢走、逛街、游泳、打球、瑜伽等等

选项

Q32:Q32:是否熬夜(超过11点均为熬夜)(填空题)

选项1

Q33:Q33:睡眠质量如何？(选择题)

多梦

夜到天完

容易惊醒

Q34:Q34:饭量如何？喜欢肉类还是米饭？自己做还是外卖？口味偏重还是清淡？(填空题)

选项1

Q35:Q35:你的哪个位置是脂肪囤积最多的?

选项

Q36:Q36:从主食的食材来说，你更喜欢那哪一种？

1，常吃燕麦,荞麦,麦,黑米等全谷物,红豆,绿豆,芸豆等豆类,用它们至少代替一半的米饭，馒头，面条

2,常用各种全谷物杂粮和米面搭配着吃,但不到一半

3,除了白米白面做成的食物,其他食材很少吃

Q37:Q37:选择解渴饮品时，你日常最常饮用的是哪种？（单选题）

1、没有一点甜味的饮料,比如白开水,矿泉水,茶水,咖啡等

2、除了没有味道的饮料,也少量喝些加糖的咖啡,偶尔喝点甜饮料

3、经常用甜味明显的市售瓶装饮料解渴,平均每天至少一瓶

Q38:Q38:在三餐之外，你是否想吃零食？（单选题）

1根本不想吃

2想吃,但是吃一点就够

3想吃,而且吃了就停不下来

Q39:Q39:选择荤菜时，你更喜欢什么原料的菜？（多选题）

1,鱼和鲜

2,鸡鸭肉和瘦的猪牛羊肉

2,五花肉或者肥牛和肥羊肉

Q40:Q40:在你的餐桌上,你希望肉类和蔬菜的比例是多少?(单选题)

A、1:3

B、1:1

C、2:1-3:1

Q41:41:如果用餐喝汤,你经常选择什么样的汤?(多选题)

A、没有什么油的汤,或者茶和白水也可以

B、有一点油但不多的清汤

C、浓汤或者奶汤

Q42:Q42:如果非常好吃的菜,你会产生多加一碗饭的原望吗？

A、没有,菜好吃或不好吃,食欲都一样

B、还是很想少量加一点

C、非常想多吃,菜好吃就要多吃饭才过瘾

Q43:Q43:你吃饭的顺序是什么?(单选题)

A、先吃半碗菜,先用鱼肉,蔬菜和主食配着吃

B、先吃鱼肉蛋类,再吃蔬菜和王食

C、先来几大口米饭,馒头之类的主食,在开始吃其他食物

Q44:Q44:通常你吃饭的速度如何?(单选题)

A、比一般人慢

B、和多数人差不多

C、比一般人快

Q45:Q45:通常在哪一种状态下你会停止就餐?(单选题)

A、觉得可吃不不吃了

B、觉得对食物没什么兴趣了

C、觉得胃里已经有点撑了

Q46:Q46:通常你吃饭的规律是什么?(单选题)

A、每顿按点吃饭,很少改变时间和数量

B、饿了就吃,时间不是特别固定

C、经常过了饭点饥肠辘,甚至省略一顿,饿的不行了就放开大吃

Q47:Q47:你吃晚饭的时间距离睡觉时间有多久?(多选题)

A、基本不吃夜宵

B、加班比较晚,或晚餐少时,会吃点水果,牛奶,酸奶,豆浆,粥糊之类

C、夜常吃,烤串,方便面,面包,点心等,想吃什么就吃什么

Q48:Q48:通常你会怎么吃水果?(单选题)

A、每天都吃半斤,但会在两餐间吃,或者在用餐前后吃,吃饭的时候会留出余

B、吃饭时没有减量,但是吃水果的数量也基本稳定

C、吃饱了饭也还是想,而且数量根本控制不住

Q49:Q49:你经常叫外卖吗?(单选题)

A、很少,一周不超过2餐

B、一周有3-4次

C、一周5次以上在外面吃

Q50:Q50:我玩手机、玩电脑时或者追剧时,可以连续两三个小时一动不动(选择题)

A是

B不是

Q51:Q51:我午后不会马上午睡,晚餐也不会马上坐下,不是散步,就是走来走去做点杂事?(选择题)

A是

B不是

Q52:Q52：是否经常出现小腹隐痛，按之痛感的症状？

没有

很少

经常

总是

Q53:Q53：您是否面色萎黄皮肤粗糙，有色斑和痘痘？

没有

很少

经常

总是

Q54:Q54：您的头发是不是干枯分叉，洗发的时候脱发数量比原来多？

没有

很少

经常

总是

Q55:Q55：您是不是眼睛干涩，眼皮沉重睁不开，而且眼白发黄有红血丝？

没有

很少

经常

总是

Q56:Q56：您有没有经常手心偏热，冒汗，手脚冰凉，穿再多都暖和不起来？

没有

很少

经常

总是

Q57:Q57：您有没有吃东西塞牙，咬硬一些的东西牙齿酸软？

没有

很少

经常

总是

Q58:Q58：您是否经常失眠，入睡困难，容易被周围灯光声音所惊醒?

没有

很少

经常

总是

Q59:Q59：您的手指指腹是否扁平，指甲不平滑无血色？

没有

很少

经常

总是

Q60:Q60：是否出现心悸，胸闷，气短，腿脚无力，精神倦怠等现象？

没有

很少

经常

总是

Q61:Q61：您现在是否有舌淡苔白，嘴唇经常起干皮的现象？

没有

很少

经常

总是

Q62:Q62：您有没有头晕眼花，或者蹲下来再站起来眼前一黑，头晕的感觉？

没有

很少

经常

总是

Q63:Q63：您是否会容易丢三落四或者刚刚想到做什么，一打岔就忘记了？

没有

很少

经常

总是

Q64:Q64：您最近是不是不想说话，说话声音小，没有力气？

没有

很少

经常

总是

Q65:Q65：您的月经是不是经常提前或者推迟，从来没有准时过？

没有

很少

经常

总是

Q66:Q66：您来月经的时候有没有出现痛经的情况，最严重的是痛得下不了床?

没有

很少

经常

总是

Q67:Q67：宫颈炎，阴道炎，盆腔炎，子宫内膜炎等症状是否反复发作？

没有

很少

经常

总是

Q68:Q68：您有没有感觉经常疲惫，晚上睡得很早，或者休息了一天，还是感觉没有什么精神？

没有

很少

经常

总是

Q69:Q69：我承诺：完全接受赫本之源28天享瘦蜕变营的训练，跟随体脂管理师的带领，并且完成每天的减肥餐及打卡任务，学习更好的呵护自己，遇见更好的自己。

是

否