拟调查表 - 问卷调查调研模板

:此部分由调查人员填写！

住院号

:疾病诊断

填空1

:入住监护室的天数

1.1-6天

2.7-14天

3.大于14天

Q1:您的性别

1.男

2.女

Q2:您与患者的关系

1.配偶

2.父母

3.子女

4.其他：

Q3:您的家庭居住地：

1.城市

2.县乡镇/市郊区

3.农村

:您的年龄

1.18-29岁

2.30-45岁

3.46-50岁

4.51-65岁

5.65岁以上

Q5:受教育程度：

1.无

2.小学

3.初中

4.高中/高职

5.大专/本科

6.硕士及以上

Q6:您的职业

1.无业

2.兼职工作（自由职业）

3.全职工作（固定职业）

Q7:患者发病前是否有预立指示

1.无

2.有

:家庭年收入水平

1.小于1万

2.1万-4.99万

3.5万-10万

4.大于10万

:患者年龄

1.18岁-25岁

2.26岁-35岁

3.36岁-45岁

4.45岁-60岁

5.大于60岁

:请阅读本项说明，然后回答问题

Q9:患者的主要医疗付费方式

1.自费

2.普通医保

3.商业医保

4.城镇居民医保

:患者入院次数

1.首次

2.第2次

3.≥3次

:FRAS-C

Q10:我们家能够灵活应对突发事件

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q11:我们能够澄清因言语不当对彼此造成的伤害，并获得对方的谅解

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q12:我们家能够适应外界带给我们的各种挑战

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q13:我们家愿意接受新的做事方式

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q14:家庭成员之间能够彼此相互理解

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q15:困难时，我们会向邻居们寻求帮助和支援

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q16:我们相信能够处理我们遇到的问题

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q17:我们彼此不理解时，能要求对方做出解释说明

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q18:我们家能够真诚和坦率的对待彼此

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q19:在家里我们可以发脾气，且能得到家人的理解

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q20:家庭发生矛盾时，家人间能够互相谦让取得妥协

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q21:在承担损失方面，我们能够处理家庭成员间的分歧

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q22:我们能够一起解决重大问题

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q23:即使是祸不单行，我们依然可以挺过去

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q24:我们能够一起讨论家庭成员之间应该如何沟通

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q25:作为一个家庭，我们能够渡过难关

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q26:我们能够通过互相协商做出家庭决策

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q27:我们能够明确问题并加以解决

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q28:我们能够一起讨论家庭遇到的问题，并能够达成让我们都满意的解决方案

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q29:我们会一起讨论家庭遇到的问题，直到我们获得一个解决方案

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q30:在我家，遇到问题时人人都可以自由地表达自己的观点

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q31:我们愿意为解决家庭问题，付出时间和精力

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q32:我认为在紧急情况下，社区或村里人愿意提供帮助

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q33:我们觉得在重大问题时，我们家很坚强

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q34:我们有能力解决我们家遇到的问题

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q35:我们知道我们对朋友来说是重要的

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q36:我们能够从彼此的错误中吸取教训

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q37:我们能够分担家庭责任

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q38:我们坚信即使处在困难时期，问题能够解决

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q39:我们尝试各种新方法解决问题

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q40:我们能够理解其他成员传达的信息

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

Q41:我们在沟通时都尽量避免家庭成员受到情感或躯体伤害

1.非常不同意

2.不同意

3.同意

4.非常同意

:分割线

:SDM-SEL

Q42:“知道什么时候替记忆障碍/昏迷患者做出决策,对此我感到很有信心！

1.极不同意

2.不同意

3.同意

4.极其同意

Q43:“替记忆障碍/昏迷患者决策之前，能够获取相关的信息“，对此我感到很有信心！

1.极不同意

2.不同意

3.同意

4.极其同意

Q44:替记忆障碍/昏迷患者决策时，我确定能够衡量各种治疗方案的利弊！

1.极不同意

2.不同意

3.同意

4.极其同意

Q45:我能够替记忆障碍/昏迷患者做出最佳治疗的决策！

1.极不同意

2.不同意

3.同意

4.极其同意

Q46:“如果记忆障碍/昏迷患者能够表达他/她的想法，那么，我知道他/她会选择什么治疗方案”，对此我感到很有信心！

1.极不同意

2.不同意

3.同意

4.极其同意

:SSRS

:您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

1.一个没有

2.1-2个

3.3-5个

4.4-6个

:近一年来您

1.远离家人，且独居一室

2.住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起

3.和同事或朋友住在一起

4.和家人住在一起

:您与邻居：

1.相互之间不关心，只是点头之交

2.遇到困难可能稍微关心

3.有些邻居都很关心您

4.大多数邻居都很关心您

:您与朋友或同事

1.相互之间从不关心，只是点头之交

2.遇到困难可能稍微关心

3.有些朋友或同事关心您

4.大多数朋友或同事都很关心

:从家庭成员得到的支持和照顾

选项1

选项2

:从家庭成员得到的支持和照顾

夫妻

选项2

选项3

选项4

选项5

:从家庭成员得到的支持和照顾

1.无

2.极少

3.一般

4.全力支持

:请阅读本项说明，然后回答问题

:请给以下分组投票

:请按照分类规则，将左侧选项拖入右侧分组中

夫妻

橘子

大蒜

番茄

香蕉

大白菜

:请阅读本项说明，然后回答问题

:请选择一个选项

选项1

选项2

:请选择一个选项

选项1

选项2

:请选择一个选项

选项1

选项2

:请选择一个选项

选项1

选项2

:请选择一个选项

选项1

选项2

:请填写你的团队成员信息

年龄

性别