患者基本资料调查表

尊敬的先生/女士：您好!       我叫汪文静，是南华大学附属第二医院的护士，目前正围绕住院行肠镜检查前患者参与健康照护的意向及行为现状进行调查研究，我们迫切希望您如实回答以下内容。     本研究不会耽误您太长的时间，约需要 10分钟时间，在进行调查的过程中，您有任何问题，均可提出，我将尽力为您解答。我保证本研究不会对您造成任何伤害，您的所有资料将会绝对保密，仅供本人作为研究所用，研究结果中不会出现您的真实姓名，仅有编号代替，根据该项调查所发表的任何文章亦都不会提及您的名字。是否参加本研究完全由您决定，您有权拒绝参加，即使是中途退出，我也保证对您不会有任何影响。谢谢合作。我真诚地希望您能同意参加本研究，如果您能参加，我将十分感激。如您同意参加此次研究，请对下面问题进行填写。非常感谢您的参与！