医院就诊情况调查问卷

有医院就诊情况的员工请填写此问卷，并向防疫组进行报备

Q1:姓名

填空1

Q2:员工编号

填空1

Q3:就诊人员类别

本人

同住人

Q4:医院名称及就诊日期（例：5月X号海淀区北医三院）

填空1

Q5:就诊原因（注明就诊科室）

填空1

医院就诊情况调查问卷

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