2021-9星辰幼儿园小二班健康申报（过敏史及既往史）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:您的孩子名字：

许兴睿

谢家乐

袁通璋

朱博衍

俞羲

陶汝诚

邓泽楷

吴子卓

贾英杭

冯迪

赖思源

刘慕洲

屠宇辰

沈文槿

吴赟峥

林思睿

蒋梓沫

韩孟潼

徐楚玥

黄子言

朱砚宁

姚子淇

姚子钰

Q2:是否有食物及药物过敏：

无过敏史

牛奶

面粉类

玉米类

鸡蛋

糖

西红柿

马铃薯

巧克力

酵母

食用色素

水果/请填写具体水果名称

花粉

霉菌

灰尘

烟草

香水

汽油

油漆

杀虫剂

清洁剂

药物/请填写具体药物名称

其他/请填写具体名称

Q3:是否有既往史

无既往史

窒息/请填写最后一次就诊时间

癫痫/请填写最早一次及最后一次就诊时间

高热惊厥/请填写最早一次及最后一次就诊时间

先心病/请填写最早一次及最后一次就诊时间

哮喘/请填写最早一次及最后一次就诊时间

其他疾病/请填写最早一次及最后一次就诊时间

2021-9星辰幼儿园小二班健康申报（过敏史及既往史）

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