中卫市民政局社区公益创投项目情暖夕阳红共享幸福年杞韵社区老年人服务项目老年人服务需求调查问卷

亲爱的居民朋友: 您好！我们是中宁县杞爱社会工作发展中心的社工，我们正在进行一项有关老年人生活状况和服务需求问题的调查。这项调查将有助于我们中卫市民政局社区公益创投项目“情暖夕阳红共享幸福年”杞韵社区老年人服务项目，更有针对性的满足老年人服务需求的一项调查，您的合作可以使我们提供的服务更符合您的实际情况和实际需求。本调查问卷答案没有任何对错、好坏之分，不会对您本人或家庭产生任何不良影响，您可以放心作答。谢谢您的理解和支持！中宁县杞爱社会工作发展中心

Q1:您的性别：

男

女

Q2:您的年龄：

60-65岁

66-75岁

76-80岁

80 岁以上

Q3:您的文化程度：

小学及以下

初中

高中（中专、中技、高职)

大专

本科及以上

Q4:您的婚姻状况：

未婚

有配偶

离异

丧偶

Q5:您有几个子女：

无

1个

2个

3个

4个及以上

Q6:您现在的居住状况：

独居

与父母居住

与配偶居住

与子女居住

祖孙同住

与其他人同住

Q7:您目前的身体状况如何：

非常好，生活完全自理，且能照顾他人

较好，几乎不需要别人照顾

一般，偶尔需要别人照顾

比较差，需要被别人照顾

非常差，完全依赖别人照顾

Q8:您主要的经济来源是(多选)：

个人收入

子女赡养金

离、退休金或养老金

低保金

其他

Q9:您平常的娱乐活动主要是(多选)：

看电视

报纸书籍

打牌下棋

文艺活动

闲坐聊天

做家务劳动

玩手机

外出观光旅游

没有娱乐活动

其他

Q10:您平时有哪些兴趣爱好 (多选)：

跳舞

养花

书画、书法、手工

拍摄

戏曲

其他

Q11:如果您遇到了心理方面的问题（感到孤独、抑郁、消沉），您是否愿意接受社工的服务？

愿意

不愿意

愿意但是不知道如何求助

Q12:您希望得到社工的心理服务方式有？(多选)

一对一服务

一队多（如小组活动）

心理辅导讲堂

Q13:您参加过社区开展过老年活动吗？

经常参加

偶尔参加

几乎没有参与

从未参加

Q14:如果社区提供老年人服务活动（如老年人趣味运动会、心理健康讲堂等），您是否愿意参加？

愿意

不愿意

无所谓、不感兴趣

Q15:您认为在社区老年人教育学习方面可以提供怎样的服务活动(多选)：

心理辅导讲座

健康知识讲座

网络安全讲座

兴趣班（如插花、国画等等）

健康饮食讲座

文娱活动

其他

Q16:是否欢迎来自社工、志愿者等群体的服务：

非常愿意

无所谓非常

不愿意

Q17:您希望参加社工提供哪些服务 (多选)：

一对一志愿服务（打扫卫生、测量血压、血糖陪伴聊天）

兴趣小组

人际交往小组

健康、心理、网络安全讲座

文娱活动

代办服务

其他服务

Q18:您是否方便留一下您的联系方式：

姓名

电话

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