蕃茄田艺术新湖中心学员2022疫情复课确认表

亲爱的大小蕃茄们：为了孩子们能够安全复课，蕃茄田艺术新湖中心请您仔细填写及确认以下内容，蕃茄田艺术新湖中心感谢您的理解、支持与配合！现在我们就马上开始吧！

Q1:学员姓名

填空1

Q2:监护人联系方式

填空1

Q3:小朋友现在的健康状况？（多选）

正常健康状态

家庭成员均健康

生病状态：感冒、发烧、咳嗽等症状

家庭其他成员有感冒、发烧、咳嗽等症状

Q4:请上传至少一名监护人的绿色健康码和行程码（14天内去过外地或带星，延迟复课）

请上传图片

Q5:本人保证家庭健康为正常情况，且填写属实；本周内小朋友是否可以正常上课？

可以

不可以

其他原因或预计上课时间

Q6:监护人签字

填空1

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