统计表

请各位老师认真填写下表。

Q1:姓名

填空1

Q2:身体状况

健康

良好

有异样

Q3:本人14天内核算次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Q4:是否注射加强针

是

否

Q5:共同居住人（人数）

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Q6:同住人身体状况

健康

良好

有异样

Q7:同住人14天内核算次数

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

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