纯选抑菌乳膏使用后调查表

:请阅读本项说明，然后回答问题

:填表说明：纯选抑菌乳膏可用于治疗皮肤瘙痒、蚊虫叮咬、湿疹、小儿红臀等。涂抹患处后，观察效果。针对能缓解的症状，可在以下相应的选项里进行选择。如有特殊说明的情况或评价，可以写在备注栏内。联系人电话：13910565602（微信同步）

:分割线

Q1:请根据个人实际情况选择以下选项

请选择

请选择

请选择

Q2:请根据个人实际情况选择以下选项

请选择

请选择

请选择

Q3:请根据个人实际情况选择以下选项

请选择

请选择

请选择

Q4:症状消失时间

时

分

Q5:症状缓解时间

时

分

Q6:备注

填空1

Q7:性别

男

女

Q8:您的年龄是?

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

Q9:请选择以下选项 (多选)

选项1

选项2

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