骨关节炎疼痛问卷调查 - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

选项1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄

选项1

Q4:身高，体重

选项1

Q5:登记号

选项1

Q6:电话

选项1

Q7:使用非甾体抗炎药名称

选项1

Q8:糖尿病史

有

无

Q9:日常运动

有

无

Q10:KL分级

选项1

Q11:共20个项目，分为4级评分。SDS总粗分正常上限位41分，分值越低则状态越好。总粗分×1.25=标准分。请仔细阅读下列问题，根据您最近一个星期的实际感觉，作出适当的选择。我觉得闷闷不乐，情绪低沉

1没有或很少时间

2小部分时间

3相当多时间

4绝大部分时间或全部时间

Q12:我觉得一天之中早晨最好

4没有或很少

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q13:我一阵阵哭出来或者想哭

1没有

2小部分

3相当多

4绝大部分时间

Q14:我晚上睡不好

1没有或很少

2小部分

3相当多

4绝大部分或全部时间

Q15:我吃的和平常一样多

4没有或很少

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q16:我和异性接触时和以往一样感到愉快

4没有或很少

3小部分

2相当多

1绝大部分

Q17:我发觉我的体重在下降

1没有

2小部分

3相当多

4绝大部分时间或全部时间

Q18:我有便秘的苦恼

1没有

2小部分

3相当多

4绝大部分时间或全部时间

Q19:我心跳比平常快

1没有

2小部分

3相当多

4绝大部分时间或全部时间

Q20:我无缘无故的感到疲乏

1没有

2小部分

3相当多

4绝大部分时间或全部时间

Q21:我的头脑和平时一样清楚

4没有

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q22:我觉得经常做得事情并没有困难

4没有

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q23:我觉得不安而平静不下来

1没有

2小部分

3相当多

4绝大部分时间或全部时间

Q24:我对将来抱有希望

4没有

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q25:我比平常容易生气激动

1没有

2小部分

3相当多

4绝大部分时间或全部时间

Q26:我觉得做出决定是容易的

4没有

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q27:我觉得自己是个有用的人，有人需要我

4没有

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q28:我的生活过的很有意思

4没有

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q29:我觉得如果我死了别人会生活的更好些

1没有

2小部分

3相当多

4绝大部分时间或全部时间

Q30:平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

4没有

3小部分

2相当多

1绝大部分时间或全部时间

Q31:请根据您最近情况回答以下问题我感到紧张或痛苦

0-根本没有

1-有时候

2-大多时候

3几乎所有时候

Q32:我对以往有兴趣的事情依然有兴趣

0-肯定一样

1-不像以前那样多

2-只有一点

3基本没有

Q33:有点害怕可怕的事情发生

0-根本没有

1-有一点，但并不使我苦恼

2是有，不太严重

3非常肯定十分严重

Q34:我能哈哈大笑.看到事物美好的一面

0-我经常这样

1现在不太这样了

2现在肯定是不太多了

3根本没有

Q35:我的心中充满烦恼

0偶尔

1时时

2时常

3大多时间

Q36:我感到愉快

0大多数时间

1有时

2并不经常

3几乎所有时间

Q37:我能安闲而轻松坐着

0肯定

1经常

2偶尔

3几乎不能

Q38:我对自己仪容失去兴趣

0-我仍然像以往一样关心

1可能不是非常关心

2并不像我应该做的那样关心我

3肯定()

Q39:我有点坐立不安，非要活动不可

0-根本没有

1-很少

2不少

3非常多

Q40:我对一切都是乐观地向前看

0基本是

1并不完全这样

2很少这样做

3几乎从来不会

Q41:我突然发现有恐慌感

0-根本没有

1-不经常

2非常肯定，十分严重

3确实很经常

Q42:我好像感到情绪在渐渐低落

0-根本没有

1-有时

2很经常

3-几平所有时间

Q43:我感到害怕，好像某个器官变化了

0根本没有

1有时候

2相当多时间

3大部分时间

Q44:我能欣赏一本好书

0经常

1有时候

2不经常

3很少

Q45:请根据一下问题进行打分，分值越高越认可我觉得比平时容易紧张和着急

1

2

3

4

Q46:我无缘无故地感到害怕

1

2

3

4

Q47:我容易心里烦乱或觉得惊恐

1

2

3

4

Q48:我觉得我可能将要发疯

1

2

3

4

Q49:我觉得一切都很好，没有不幸

4

3

2

1

Q50:我手脚发抖打颤

1

2

3

4

Q51:我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼

1

2

3

4

Q52:我感觉容易衰弱和疲乏

1

2

3

4

Q53:我觉得心平气和，并且容易安静坐着

4

3

2

1

Q54:我觉得心跳得快（心悸

1

2

3

4

Q55:我因为一阵阵头晕而苦恼

1

2

3

4

Q56:11.我因为一阵阵头晕而苦恼

(头昏)1234

Q57:12.我有过晕倒发作，或觉得

要晕倒似的（晕厥感）1234

Q58:13.我呼气吸气都感到很容易

(呼吸困难)4321

Q59:14.我手脚麻木和刺痛（手足

刺痛)1234

Q60:15.我因胃痛和消化不良而

恼（胃痛或消化不良）1234

Q61:16.我常常要小便（尿意频

数)1234

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