23价肺炎球菌疫苗接种调查表

你好，我们现在在进行一个关于老年群体23价肺炎球菌疫苗接种意愿及影响因素的社会实践调研。

Q1:地区（街道）

填空1

Q2:年龄

填空1

Q3:性别

男

女

Q4:您的最高学历（含目前在读）是？

小学及以下

初中

高中/中专/技校

大学专科

大学本科

硕士研究生及以上

Q5:有无医保购买

有

无

Q6:有无吸烟史

有

无

Q7:有无喝酒

有

无

Q8:个人（家庭）收入

中

高

低

Q9:你知道23价肺炎球菌多糖疫苗吗？

知道

不知道

Q10:有人向你说过23价肺炎球菌多糖疫苗吗？

有

没有

Q11:对23价肺炎球菌多糖疫苗接种的信任度

中

高

低

Q12:您是否有接种过23价肺炎球菌多糖疫苗？

是

否

Q13:是否认为肺炎为严重疾病

是

否

Q14:是否患有高血压、高血糖

是

否

Q15:是否患有心肺功能障碍等疾病

是

否

Q16:是否患有器质性病变

是

否

Q17:是否有医生、家人或朋友推荐接种23价肺炎球菌疫苗

是

否

Q18:是否对疫苗或疫苗成分过敏（发生过疫苗严重过敏反应）

是

否

Q19:是否有接种意愿

是

否

Q20:接种部位是否出现了红肿、疼痛、硬结等现象

是

否

Q21:接种部位是否出现了红肿、疼痛、硬结等现象

是

否

Q22:你认为老年群体有必要接种23价肺炎球菌疫苗吗？

有必要

不清楚

没有必要

23价肺炎球菌疫苗接种调查表

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