锦华免疫保胎千人公益助孕工程报名表格

免费看病免费检查会诊时间：2022年6月18—8月18日

Q1:姓名

填空1

Q2:手机

填空1

Q3:身份证号

填空1

Q4:您目前在哪个地区？

省份

城市

Q5:当前孕产状态处于哪个阶段？

未孕

已孕

其他

Q6:是否有过免疫保胎经历？

有

无

Q7:之前是否到过青岛锦华或武汉锦华医院就诊？

有

没有

Q8:您本次参加的活动目的是什么？（可多选）

免费检查

车费报销

找专家就诊

Q9:现在意向就诊医院？

武汉锦华

青岛锦华

Q10:您想预约的就诊时间是哪一天？

日期

Q11:您此次选择的交通工具为？

自驾

火车

大巴

飞机

:提交本表格，代表本人承诺就诊人及陪诊人最近14天无疫区旅居史，持48小时核酸阴性检测报告到院就诊。

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