赴浙江研学确认表

请各位同学认真填写表格，核对身份证号码、手机号码等信息，确保无误。

Q1:姓名

填空1

Q2:性别

男

女

Q3:民族

填空1

Q4:身份证号

填空1

Q5:研学身份

学生

教师及服务人员

Q6:毕业学校

市二中

市四中

市十五中

惠农中学

礼和回民中学

Q7:既往病史及健康状况出行禁忌

身体健康无既往病史

身体健康但晕车（船、飞机）

其他

Q8:家长联系方式

填空1

Q9:本人联系方式

填空1

Q10:是否确认参加研学

是

否

Q11:其他需报告事项（若无不填）

填空1

Q12:身份证照片（正面）

请上传图片

赴浙江研学确认表

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