最终探头A线问卷调查表

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:姓名

选项1

Q2:SSO

选项1

Q3:电话号码

选项1

Q4:现居住地

省市

城市

区/县

详细地址

Q5:小区是否封控

是

否

Q6:本人是否隔离

是

否

Q7:隔离形式

集中隔离

居家隔离

无

Q8:集中隔离（酒店/方舱）

酒店

方舱

Q9:隔离点地址（XX市XX酒店/XX市XX方舱）

选项1

Q10:开始隔离时间

日期

Q11:预计隔离结束时间（年/月/日/不确定写不确定）

选项1

Q12:苏康码

绿码

黄码

红码

Q13:是否可以驻厂

是

否

Q14:计划驻厂时间（年/月/日/不确定写不确定）

选项1

Q15:不能驻厂（详细描述下不能驻厂原因）

选项1

Q16:本周三/周五有安排住厂

周三

周五

Q17:小区情况

低风险

中高风险

Q18:请确认出小区进公司需要提供什么证明（详细说明）

选项1

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