母婴随访量表（42d）

感谢您能抽出几分钟时间来参加本次答题，现在我们就马上开始吧！

Q1:请填写你的团队成员信息

母亲姓名

年龄

婴幼儿姓名

婴幼儿性别

出生日期

身高（cm）

体重（kg）

头围（cm）

:爱丁堡产后抑郁量表

:您最近刚生了宝宝，我们想了解您的感受，请选择一个最能反应您过去7天感受的答案，而不仅仅是您今天的感受。下面是一个示例，供您参考。

Q2:示例：我感到开心

是的，总是这样

是的，大部分时候是这样。（这意味着：在过去的一个星期里大部分时候我可以感到开心

不，不经常这样

不，一点也没有

:请按照同样的方式完成下列问题。在过去7天里

Q3:我能够笑起来和看到事物有趣的一面

同以前一样

没有以前那么多

肯定比以前少

完全不能

Q4:我期待着享受生活

同以前一样

没有以前那么多

肯定比以前少

几乎完全不能

Q5:当事情出错时，我会不必要地责备自己

是的，大部分时候会这样

是的，有时会这样

不，不经常这样

不，一点也没有

Q6:我会无缘无故感到焦虑和担心

不，一点也没有

极少这样

是，有时候这样

是，经常这样

Q7:我无缘无故感到害怕和惊慌

是的，相当多时候这样

是的，有时候这样

不经常这样

一点也没有

Q8:很多事情冲着我来，使我透不过气

是的，大部分时间我根本无法应对

是的，有时候我不能像往常一样应对

不，大部分时候我都能应对很好

不，我能像平时那样应对很好

Q9:我很不开心，以致难以入睡

是的，大部分时候这样

是的，有时候这样

不经常这样

不，一点也没有

Q10:我感到难过和悲伤

是的，大部分时候这样

是的，相当多时候这样

不经常这样

一点也没有

Q11:我很不开心一直在哭

是的，大部分时候这样

是的，经常这样

不经常这样

一点也没有

Q12:我想到要伤害自己

是的，经常这样

有时候这样

几乎不这样

一点也没有

:评分：最高分30分。可能抑郁：10分或以上得分在13分以上的妈妈们很可能在过去的7天内正在承受产后抑郁的痛苦。EPDS评分不应该替代临床诊断，明确诊断需要进行更详细的临床评估。

:0岁~2岁婴幼儿睡眠评估问卷

:请父母或扶养人根据儿童最近（经常）一周的睡眠情况进行回答：

Q13:儿童睡眠地点（请选择一个主要答案）

儿童床在独立的房间

儿童床在父母的房间

和父母同床

和兄弟姐妹同房间

其他

Q14:儿童睡觉的姿势主要为（请选择一个主要答案）

趴睡

侧睡

仰睡

Q15:儿童在夜间（晚上7点至早上7点之间）总共睡多长时间？

填空1

填空2

Q16:儿童白天（早上7点晚上7点之间）总共睡多长时间？

填空1

填空2

Q17:儿童平均每夜醒来的次数？

填空1

Q18:儿童平均夜间（晚上10点至早上6点）有多长时间是醒着的？（如果儿童夜间醒来2次，每次醒着时间为15分钟，则儿童夜间醒着的时间共是30分钟）：

填空1

Q19:晚上您通常要花多长时间让儿童入睡？

填空1

填空2

Q20:儿童怎样入睡？（请选一个主要答案）

喂食时

摇晃时

拥抱时

独自在床上

在床上但要有父母陪护

Q21:晚上儿童通常几点钟入睡

填空1

填空2

Q22:儿童目前睡眠是否有规律？

否

是

Q23:您认为儿童睡觉有困难吗？

困难很大

一般困难

稍有困难

没困难

母婴随访量表（42d）

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