平衡与步态量表

:第一部分平衡量表说明：受试者坐在硬的没有扶手椅子上，进行下面的测试。

Q1:姓名

A1

Q2:性别

男

女

Q3:年龄：

选项1

Q4:地址：

选项1

Q5:坐位平衡

斜靠或从椅子上滑下

稳定

Q6:起身

没有帮助就无法完成

用上肢辅助才能完成

不用上肢辅助就能完成

Q7:试图起身

没有帮助就无法完成

尝试一次以上才能完成

一次就完成起身

Q8:立即站起来时平衡功能(站起来的前5秒)

不稳(摇晃，移动脚步，明显躯干摆动)

稳定，但是需要助行器或者手仗，或抓住其他物体支撑

稳定，不需要助行器或手杖，或抓住其他物体支撑

Q9:坐下时平衡

不稳

稳定，但是两脚距离较宽(足跟中点间距离大于10厘米)，或使用手杖、助行器或其他支撑稳定

两脚距离较窄，且不需要支撑

Q10:轻推(患者双脚尽可能靠拢站立，用手轻推骨3次)

开始就会摔倒

摇晃并要抓东西以保持不倒

稳定

Q11:闭眼(同第9姿势)

不稳定

稳定

Q12:转身360度【请选择2项】

脚步不连续

脚步连续

不稳定

稳定

Q13:坐下

不安全(距离判断错误或者跌落在椅子上)

用手辅助或者动作不连续

安全、动作连续

:第二部分步态量表说明：让受试者在走廊或者房间内行走，先以“正常”速度行走，返回时“快速”行走。

Q14:起步

有迟疑，或者需要尝试多次才能开始

正常启动

Q15:抬脚高度【请选择2项】

左脚拖地

左脚完全抬离地面

右脚拖地

右脚完全抬离地面

Q16:步长【请选择2项】

左脚迈步时不能完全超过对侧脚

左脚迈步时能够完全超过对侧脚

右脚迈步时不能完全超过对侧脚

右脚迈步时能够完全超过对侧脚

Q17:步态对称性

两脚步长不等

两脚步长相等

Q18:步伐连续性

脚步不连续或者中断

脚步连续

Q19:路径

路线明显偏离

路线有点偏离或者使用步行辅助器具

不使用步行辅助器具的情况下，路线没有偏离

Q20:躯干

明显摇摆或者使用步行辅具

身体不摇晃，但需屈膝或者弯腰，或者张开双臂以维持平衡

身体不摇晃，无需屈膝、弯腰、不需张开双臂以维持平衡或使用辅具

Q21:步宽

走路时两个脚跟分的很开

走路时两个脚跟靠近

平衡与步态量表

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