《来访者登记表》遇见心理咨询室

Q1:您的姓名

Q2:您的性别

Q3:出生日期

Q4:目前所在城市

Q5:目前所在行业

Q6:目前职业

Q7:您的学历

Q8:您是否为独生子女

Q9:您是否有兄弟姐妹？若有，请填写几个：

Q10:您父母的家庭情况：

Q11:目前的感情状况：

Q12:目前的居住情况：

Q13:您是否接受过心理咨询或其他帮助？

Q14:本人和家族中，是否有精神科或心理科的就诊史

Q15:是否有精神科药物服用史

Q16:是否得过重大疾病或严重的身体上的受伤经历

Q17:是否有过自杀或自伤经历？

Q18:您目前存在的困扰是：（可多选）

Q19:对心理咨询有什么期待？

Q20:心理咨询知情同意书为了确保心理咨询的有效进行，规范心理咨询过程，请您在心理咨询前详细阅读以下内容：1、心理咨询师在咨询过程中严格遵守心理咨询师职业道德和职业规范。2、心理咨询每次约为60分钟，需要定期持续咨询的通常为每周一次。3、在咨询过程中心理咨询师会对您提供的资料严格保密，遵从心理咨询师保密原则及保密例外。4、未经您的同意不会泄露信息给第三者，以下情况除外：出现涉及你自己或他人的生命安全情况（如自杀倾向、伤害他人倾向等）。5、你需按时到访，在未提前通知的情况下迟到，心理咨询师可以不相应延长咨询时间。6、咨询师若不能按预约时间咨询，会提前一天与你联系更改时间。7、你有权利选择或者更换心理咨询师，可以提出转介或者终止咨询的要求。8、除在咨询时间进行咨询外，咨询双方不宜建立其他联系，若心理咨询师与来访者建立咨访关系以外的关系，产生的后果与公司无关。9、心理咨询过程中严禁录音、录像。10、心理咨询师可以在隐去来访者相关信息后，寻求上一级别的心理咨询师进行督导。

Q21:来访者知情同意签名确认：