豆花妈妈亲子问题咨询申请表 - 问卷调查调研模板

豆花妈妈亲子问题咨询申请表

豆花妈妈（学霸妈妈）深耕教育11年亲子学习力咨询师高级学习能力指导师中科院儿童心理学研究生高级家庭教育指导师高级心理咨询师七年线下教培机构创始人我是从焦虑易怒的二胎创业妈妈逆袭成幸福学霸妈妈的11年教育工作者、亲子学习力咨询师线下创办七年的教培机构，帮助3000+家长科学育儿。线上已帮助300+学员实现科学育儿，拿到培养快乐学霸的结果。

Q1:你有几个孩子？

1个

2个

3个

3个以上

Q2:你目前在亲子教育、家庭中的困惑是？

孩子成长中遇到困难，不知道该如何解决？

不知道如何教孩子，很焦虑

其他

Q3:可以简单描述你具体遇到的问题？

填空1

Q4:你理想的亲子状态应该是？

孩子很乖，不让我费心，关系和谐融洽

孩子优秀，还在不断进步

孩子学习不用操心，考试能有不错的成绩就可以了

孩子学习积极主动，能在全班或者全年级排名，未来上名牌大学

Q5:目前主要遇到困难的孩子是哪个阶段？

0~3岁

3~6岁

1年级

2年级

3年级

4年级

5年级

6年级

初一

初二

初三

高一

高二

高三

Q6:怎么称呼你？（你的微信昵称）

填空1

Q7:目前遇到的问题，对你的生活有什么影响吗？

填空1

Q8:你的微信号（请确保100%正确，如通过初审，我们会在12小时内添加你）？

填空1

Q9:为什么豆花妈妈应该帮你？而不是其他申请人？（为保证教学质量和帮大家解决问题，每月仅招募20位学员）

填空1

Q10:如果你通过审核，并有机会录取为学员，你或者打算让孩子什么时候开始学习和改变？

填空1

Q11:请选择你想咨询通话的日期（北京时间）

日期

Q12:请选择你想咨询通话的具体时间（北京时间）

时

分

Q13:手机号验证

填空1