XJ学生基本信息采集表单 （20220910）

Q1:学生所在地州（市）：

Q2:学生 姓名 ： （与身份证保持一致）

Q3:性别：

Q4:学生的 族别 ：

Q5:身份证号 ： （与身份证保持一致）

Q6:原毕业学校 ：（填写全名）

Q7:户籍详细地址 ：（与户口本保持一致)

Q8:现在居住详细址 ：（填写实际住在地址）

Q9:户籍所在地主管派出所名称：

Q10:学生本人手机号：

Q11:学生本人微信号：

Q12:学生本人QQ号：

Q13:学生本人邮箱（填写QQ邮箱或者其他）：

Q14:在本校入学时间：

Q15:录取专业：

Q16:监护人1 姓名：（父亲的）

Q17:监护人1 身份证号：（父亲的）

Q18:监护人1 手机号：（父亲的）

Q19:监护人1 工作单位：（父亲的）如果没有工作单位请填写现在的家庭地址

Q20:监护人2 姓名： （母亲的）

Q21:监护人2 身份证号： （母亲的）

Q22:监护人2 手机号： （母亲的）

Q23:监护人2 工作单位：（母亲的）如果没有工作单位请填写现在的家庭地址

Q24:目前家庭经济来源，家庭经济情况：（如，经济来源：种地，生意，工资；家庭经济情况：很好，良好，一般，很差等等。。。）

Q25:是否贫困家庭：

Q26:是否低保户：

Q27:家长或者本人是否残疾：

Q28:学生户口本： 请上传本人户口本照片

Q29:学生身份证： 请上传本人身份证照片

Q30:监护人1户口本： 请上传父亲户口本照片

Q31:监护人2户口本： 请上传母亲户口本照片

Q32:贫困，低保证：请上传相关证件照片

Q33:残疾证：请上传残疾证照片

Q34:生活或者家里是否有困难：（填写详细，如果没有填写 “无” ）

Q35:电子签名：