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沭阳县公安局健康问卷调查

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Q1:姓名
    ____________
Q2:性别
Q3:身份证号码:
    ____________
Q4:您的年龄是?
18岁以下
18~24岁
25~30岁
31~40岁
41~50岁
51~60岁
61岁及以上
Q5:手机
    ____________
Q6:身高(cm):
    ____________
Q7:体重(kg):
    ____________
Q8:您目前吸烟吗?
不吸烟
吸烟
Q9:您目前饮酒吗?
不饮酒
饮酒
Q10:您的运动强度是?
不运动
低等强度
中等强度
高等强度
极高强度
Q11:您的饮食状况是?
荤素搭配平衡
以荤为主
以素为主
全素食
Q12:最近一个月,您的睡眠状况如何?
一般
Q13:您近期的心理状态?
积极乐观
消极低落
情绪稳定,不易改变
情绪波动,易受影响
Q14:您的血压状况:
正常
高血压一级140/90mmHg
高血压二级150/100mmHg
高血压三级180/110mmHg
Q15:您是否有脂肪肝
轻度脂肪肝
中度脂肪肝
重度脂肪肝
Q16:您的葡萄糖水平状况?
葡萄糖6.1-7.0偏高
葡萄糖大于7.1高
正常
Q17:您是否有以下疾病
心力衰竭
心肌病
高脂血症
非酒精性脂肪肝
慢性肾病
脑卒中
肺心病
先天性心脏病
代谢综合征
肾衰竭/尿毒症
冠心病
风湿性心脏病
心脑血管病
高尿酸血症
病毒性肝炎
恶性肿瘤
房颤
瓣膜性心脏病
痛风
肝硬化
老年痴呆
Q18:其他疾病史:
    ____________
Q19:服药史:
    ____________
Q20:您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病?
高血压
心力衰竭
高尿酸血症
慢性阻塞性肺病
脑卒中
糖尿病
非酒精性脂肪肝
结核病
冠心病
高脂血症
慢性肝炎
恶性肿瘤
房颤
肥胖症
慢性肾病
精神疾病
沭阳县公安局健康问卷调查

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