调查问卷： - 问卷调查调研模板

Q1:姓名

填空1

Q2:手机号

填空1

Q3:1.性别：

男

女

Q4:2.您的职业是？

最少选择

1

项，

最多选择

3

项

轻体力劳动

中体力劳动

重体力劳动

久坐

Q5:3.你工作或生活环境如何？

长期接触粉尘/油烟

偶尔接触粉尘/油烟

不接触

Q6:4.你是否吸烟？

目前每天吸烟

目前经常吸烟

目前偶尔吸烟

已戒烟（5年内）

以上均无

Q7:5.你是否饮酒？

女：每日喝啤酒超过540ml或每周超过1260ml

女：每日喝葡萄酒超过270ml或每周超过630ml

女：每日喝白酒超过90ml或每周超过210ml

男：每日喝啤酒超过720ml或每周超过2520ml

男：每日喝啤酒超过120ml或每周超过420ml

男：每日喝啤酒超过360ml或每周超过1260ml

偶尔饮酒

不喝酒

Q8:6.你是否有以下饮食习惯？

饮食规律

高盐饮食（爱吃腌制食物/饮食偏咸）

食品饮食油腻

饮食偏甜

每日饮水不超过800ml

每日饮水超过1200ml

每日饮水800～1200ml

Q9:7.你是否有运动的习惯？

每周小于30分钟

每周30~90分钟

每周大于90分钟

Q10:8.你是否有以下睡眠习惯？

每周超过5天22：00之前入睡且睡7~8小时

每周小于5天22：00之前入睡且睡7~8小时

每周大于3天24：00后入睡或者睡眠少于6.5小时

每周小于2天24：00后入睡或者少于6.5小时睡眠睡眠规律

以上均无

Q11:9.你自我感觉睡眠质量如何？

非常好

较差

非常差

Q12:10.你自我感觉精神压力如何？

非常大（影响到工作和生活以及睡眠）

较大（影响大人际关系等）

较小或没有

Q13:11.你是否被确诊过以下疾病？

高血压

糖尿病

高血脂

冠心病

脑梗

脂肪肝

痛风

高尿酸

慢性支气管炎

肺气肿

慢性肾病

肾结石

胆结石

乙肝

肝硬化

脑出血

胃炎

颈椎病

腰椎间盘突出

骨质疏松

类风湿性关节炎

癌症

以上均无

Q14:12.是否做过以下手术？

胆囊切除

甲状腺手术

心脏支架

心脏起搏器

以上均无



Q15:13.您的年龄是？

18岁以下

18~24岁

25~30岁

31~40岁

41~50岁

51~60岁

61岁及以上

:14.你的身高是（cm)？

:15.你的体重是(kg)？

Q16:16.你的血清胆固醇值是？

小于160mg/dl或者4.14mmol/l

160～199mg/dl或者4.15～5.17mmol/l

200～239mg/dl或者5.18～6.21mmol/l

240~279md/dl或者6.22~7.24mmol/l

大于等于280mg/dl或者大于等于7.25mmol/l

未知

Q17:17.你的低密度脂蛋白值是？

小于100mg/dl或者2.59mmol/l

100~129mg/dl或者2.60~3.36mmol/l

130～159mg/dl或者3.37~4.14mmol/l

160~190mg/dl或者4.15~4.92mmol/l

大于等于280mg/dl或者大于等于7.25mmol/l

未知

Q18:18.你的血压值是(mmHg)？

收缩压小于120，且舒张压小于80

收缩压120-129，且舒张压小于84

收缩压130-139，且舒张压小于89

收缩压140-159，且舒张压小于99

收缩压大于等于160，或者舒张压大于等于100

未知

Q19:19.你的身份是？

学生

孕妇

产后妈妈

全职妈妈

爷爷

奶奶

白领

蓝领

个体

自由职业

企业高管

企业老板

Q20:20.最近一周，您平均每天吃多少主食（精米面、杂粮、土豆、红薯、山药、粉丝、杂豆等）？1拳米饭=1份和自己一个拳头大小等量的米饭

少于3拳

3～4拳

4.5～6拳

6.5～8拳

8拳以上

Q21:21.您最近一周平均每天吃多少蔬菜（绿叶蔬菜、瓜果类、花菜类、芽苗类、菌菇类以及部分根茎类）？1捧蔬菜=两手做捧所能装盛的蔬菜

少于1捧

1～2捧

多于2捧

Q22:22、您最近一周平均每天吃多少蛋白质类食物（包括鱼、虾、肉、蛋、奶制品、豆制品那个）？1手掌=自己掌心大小相等，约有手掌厚度

少于1手掌

1～2手掌

2.5～3手掌

大于3手掌

Q23:23.最近一周您平均每天吃多少水果？

少于1拳

1～2拳

2.5～3拳

大于3拳

Q24:24.您选择主食时精粮(包括大米、白面及其制品）与非精粮（包括杂粮、杂豆、土豆、红薯等）

全为精粮

大于3：2

3：2～1：1

小于1：1

全为非精粮