2022年石碁镇（莲塘村）两癌筛查预约 - 表单模板

:一、地点：番禺区第八人民医院（石碁医院）门诊楼二楼。二、筛查日期 2022年9月27日--2022年9月30日三、筛查时间：下午 13:45-16:15，名额有限先预约先得。四、筛查对象：1、年龄满35周岁至64周岁的石碁镇莲塘村户籍。2019年到2021年未享受过免费筛查的妇女。五、注意事项：1.请按所在的居（村）委会的通知名单进行预约。2.当您预约成功后，请按预约日期、时间，带上身份证原件来院检查。3、筛查前48小时内禁止性生活、阴道冲洗、阴道放药。4、检查当天建议穿宽松的衣服，便于检查。温馨提示：疫情期间，前往检查者请自行佩戴口罩，检查等待期间自觉保持有效安全距离，人与人之间保持1米到1.5米距离，谢谢配合！

Q1:姓名

填空1

Q2:身份证号

填空1

Q3:年龄

填空1

Q4:手机

填空1

Q5:户籍地址（石碁镇莲塘村XX街XX号）

填空1

Q6:身份证正面

请上传图片

Q7:预约日期

9月27日 13:45-16:15

9月28日 13:45-16:15

9月29日 13:45-16:15

Q8:2019-2022期间是否做过两癌筛查

是

否

Q9:是否生育

是

否

Q10:是否绝经

是

否

Q11:同房后是否有出血症状

是

否